• 1. BEISPIEL: Mehrfachverletzungen
• 2. BEISPIEL: Polytrauma (Th. van Landegehm, Kiel)
• 3. BEISPIEL: Konkurrierende Diagnosen (Endrich, Siess, Bartkowski, München, DRG – DGC)
• 4. BEISPIEL: Akute und alte Verletzungen (DRG-Evaluationsprojekt Münster, PD Dr. Roeder)

Die speziellen Kodier-Richtlinien sind inzwischen in fast allen Punkten in den zuständigen Gremien bearbeitet worden. Die Vertragsparteien erarbeiten nun das dazu gehörige „mapping“. Noch weiß keiner, welche DRG-Gruppe mit welcher finanziellen Ausstattung versehen wird. Dennoch empfehlen Experten: Im eigenen Haus mit den häufigsten Diagnosen an einem der gängigen Grouper-Systemen folgendes zu erproben:

1. Kodierqualität
2. Sind die richtigen gleich schwerwiegendsten betreffend der späteren Wichtung kodierten Nebendiagnosen erfasst
3. Werden die tatsächlichen Diagnosen und vor allem Prozeduren in unserem Bereich mit dem Kodiersystem aufgrund der allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien abgebildet. Mit der letzteren Problematik beschäftigt sich ein Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der DGU, DCOOC und des Verbandes leitender Orthopäden und Unfallchirurgen in Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer und dem Institut für DRG, PD Dr. Roederer. Aus dieser Gruppe erhalten wir regelmäßig Hinweise zur Kodierung bestimmter unfallchirurgischer und orthopädischer Diagnosen, die wir auf unserer DGU-Homepage veröffentlichen wollen.

1.BEISPIEL: Mehrfachverletzungen

2. BEISPIEL: Polytrauma (Th. van Landegehm, Kiel)

Der 32-jährige männliche Patient wurde am 28.07.2001 als Sportradfahrer frontal von einem Pkw erfasst. Nach der Erstversorgung am Unfallort wurde er intubiert und beatmet mit dem Rettungshubschrauber in die unfallchirurgische Klinik gebracht.

Bei der Aufnahmeuntersuchung zeigte sich eine deutliche Instabilität des rechten Unterschenkels bei III° offener Unterschenkelfraktur mit großflächigem Weichteildefekt im Bereich des ventralen Unterschenkels. Die Durchblutung an beiden unteren Extremitäten war intakt. Das Becken war klinisch stabil, die Bauchdecke war gespannt. Darüberhinaus wurde eine Décollement-Verletzung im Bereich des linken proximalen Unterarmes, die bis auf die Muskulatur reichte, gesehen. Nach initialer Röntgendiagnostik des Stammskelettes erfolgte die Durchführung eines Thorax- und Abdomen-CT´s sowie eines CCT´s. Aufgrund von freier Flüssigkeit im Abdomen wurde die sofortige Indikation zur Laparatomie gestellt. Hier fand sich ein Einriss der Milz am unteren Pol, woraufhin diese entfernt wurde. Parallel zu diesem Eingriff er-folgte die Versorgung der Unterschenkelfraktur mit Reposition und Anlage eines Fixateur externe. Desweiteren erfolgte ein Wunddébridement am linken Unterarm und beidseits wurden Bülaudrainagen gelegt.

Während dieses ersten Eingriffes verbrauchte der Patient 20 Erythrozyten- und 14 Frischplasma-Konzentrate. Postoperativ wurde der Patient zur weiteren Stabilisierung auf die Wachstation aufgenommen.

Nach Stabilisation des Patienten wurde die CT-Diagnostik komplettiert. Im Bereich der Wirbelsäule wurden CT´s von den Regionen HWK 5 bis BWK 1 sowie BWK 6 bis 10 angefertigt. Hierbei zeigten sich Dornfortsatzfrakturen HWK 7 und BWK 1 und 6, Querfortsatzfrakturen BWK 6 und 8, sowie Kompressionsfrakturen (stabil) BWK 7 und 9. Die Computertomographie des Beckens ergab eine vordere und hintere Beckenringfraktur links ohne wesentliche Dislokation, eine konservative Therapie wurde beschlossen.

Die CCT-Bilder und eine Magnetresonanztomographie des Hirns ergaben keinen Anhalt für Hirnstammläsionen, jedoch zeigte sich eine kleine Subarachnoidalblutung im Bereich der Cisterna magna, die nicht op-pflichtig versorgt werden musste. Die folgenden Kontrollen im CCT zeigten im Verlauf keine Zunahme der Defekte.

Der Patient blieb im Verlauf kreislaufstabil, die Atemgase entwickelten sich positiv, so dass der Patient nach vier Tagen extubiert werden konnte. Bei nun ansprechbarem kooperativen Patienten fiel eine Parese des linken Armes auf. Eine daraufhin durchgeführte Magnetresonanztomographie der Hals- und Brustwirbelsäule sowie des Armplexus links zeigten Ausrisse der Nervenwurzeln C 5 bis C 7. Die schon im CT gesehenen Verletzungen an der Brustwirbelsäule konnten bestätigt werden.

Nach zehn Tagen konnte der Patient spontan atmend mit liegenden Bülaudrainagen auf die Normalstation verlegt werden.

Da es bei dem Weichteildébridement nach der Entfernung von nekrotischem Weichteilgewebe zum Freiliegen der Tibia in mehreren Bereichen gekommen war, wurde die Indikation zur Lappenplastik gestellt. Die erforderliche Becken-Bein-Angiographie zeigte im proximalen Anteil das Unterschenkels eine Dreigefäßversorgung. Im weiteren Verlauf zeigt sich, dass jedoch nur die Arteria fibularis vollständig durchgängig ist. Die Arteria tibialis anterior bricht oberhalb des OSG ab. Daraufhin erfolgte ein aus-giebiges Wunddébridement, das gemeinsam mit den Plastischen Chirurgen durchgeführt wurde. Hierbei wurde ein makroskopisch avitales großes Schaltfragment aus dem mittleren Anteil der Tibia entfernt, wobei eine Defektzone an der Tibia von ca. 8 cm entstand. Zur Stabilisierung der Fraktur erfolgte die Implantation eines ungebohr-ten Tibianagels.

Nach 27 Tagen wurde der Patient in eine externe Klinik für Plastische Chirurgie zur weiteren Therapie (Lappenplastik) verlegt (s. Tab. 1).

Tab. 1: Dokumentationsergebnis ‚schwerer Fall’

Diese Diagnosen- und Prozedurenkombination führt im AR-DRG-System ebenfalls zu einer Einordnung in die Haupt-Diagnosenkategorie (HDK) 21 (Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkung von Drogen (W01-W61; X01-X64)). Als eigentliche DRG wird hier die DRG W01Z (Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie) festgelegt. Die Patientenkomorbiditäts- und -komplikationsstufe (PKKS) beträgt 0.

Bei dem verwendeten australischen Kostengewicht von 22.03 und angenommener Baserate von DM 3.600,- (Entgelt für einen Fall mit Kostengewicht = 1) würde das Entgelt für diesen Behandlungsfall DM 79.308,- betragen. Bislang hätte das Krankenhaus mit diesem Fall über den Pflegesatz abgerechnet DM 30.400,- erlöst (im Beispiel wurde ein Basis- und Abteilungspflegesatz von zusammen DM 650,- sowie ein Intensivpflegesatz von DM 2000,- bei 22 bzw. 10 anrechenbaren Tagen zugrundegelegt). Hochgerechnet auf 100 Fälle gleicher Art ergibt sich eine hypothetische Erlössteigerung gegenüber der bisherigen Entgeltpraxis von DM 4.890.800,-. Allerdings ist hier die potentielle Erlösaufteilung bei z. B. einer geplanten plastisch-chirurgischen Weiterbehandlung (Tertiärphase) aufgrund der unklaren Regelungen in solchen Fällen noch nicht berücksichtigt. Im Augenblick kann nur angenommen werden, dass die plastisch-chirurgische Weiterbehandlung unter DRG-Bedingungen als neuer Krankenhausfall mit erneuter Abrechnung behandelt wird.

Dieser Beispielfall eines Polytraumas [1], der nicht konstruiert, sondern in einigen Punkten noch vereinfacht wurde
(z. B. wurden das Patientenmonitoring und die Schmerztherapie bei der Kodierung nicht berücksichtigt), zeigt, dass die Verwendung des von einigen Kodier-Software-Systemen für die Verschlüsselung der Diagnose ‚Polytrauma’ angebotenen Schlüssels T07 (nicht näher bezeichnete multiple Verletzungen) nicht angeraten [2] werden kann, da dieser im Sinne einer differenzierten Dokumentation zu unspezifisch ist und auch nicht zu einem aufwandsgerechten Entgelt führt (s. Tab. 2). Stattdessen sind die Einzeldiagnosen heranzuziehen und die schwerwiegendste wird als Hauptdiagnose festgelegt [3], wobei dies gerade bei Polytraumen u. U. auch retrospektiv schwer zu beurteilen ist.

Tab. 2: Gegenüberstellung Ergebnisse bei Auswahl T07 als Diagnose

Bei dem jetzt geltenden australischen Kostengewicht von 20.09 und angenommener Baserate von DM 3.600,- (Entgelt für einen Fall mit Kostengewicht = 1) würde das Entgelt für diesen Behandlungsfall DM 73.324,- betragen. Hochgerechnet auf 100 Fälle gleicher Art ergibt sich eine hypothetische Erlössenkung gegenüber der differenzierteren Kodierung von DM 598.400,-. Ohne die Beatmungszeit von >96 Stunden wäre dieser Fall als T07 kodiert in der DRG X60C mit einem Kostengewicht von 0.42 eingruppiert worden und hätte DM 1.512,- erlöst. Interessant ist dabei, dass bereits bei einer Beatmungszeit von >23 Std. in Verbindung mit den entsprechenden Diagnosen die Eingruppierung in die höchstbewertete DRG W01Z triggert, die Beatmungszeitstufe ‚96 h’ führt nicht zu einer weiteren Differenzierung.

Die Auswertung des Falles und anschließende Kodierung und Bewertung erforderte einen Zeitaufwand von drei Stunden. Unter den Voraussetzungen, dass alle Informationen zu dem Behandlungsfall vorhanden sind (= keine Suchkosten), die Bearbeitung von einer Person durchgeführt wird (= keine Kommunikationsverluste), diese Person ein ärztlicher Mitarbeiter mit Standardkenntnissen in den Verschlüsselungssystemen ist (= medizinisches und kodierungsspezifisches Fachwissen vorhanden) und somit von einer ansteigenden Lernkurve auszugehen ist, und dieser Mitarbeiter sich ungestört und kontinuierlich mit der Aufgabenstellung beschäftigen könnte (= keine multiplen Rüstzeiten), würde der Zeitaufwand für die Kodierung von 50 Polytraumen ähnlicher Güte p.a. bei ca. 120 Stunden liegen. Dies entspricht bei einer Wochenregelarbeitszeit von 38,5 Std. ca. drei Wochen, die allein für die Polytrauma-dokumentation unter idealen Bedingungen unter Anwendung der allgemeinen Kodierrichtlinien aufgewendet werden müssen. Allerdings wird bei der Analyse des Grouping-Reports deutlich, dass von den verschlüsselten 12 Diagnosen und 24 Prozeduren allein die Angabe von drei Diagnosen (S82.21, S27.0, S06.03) sowie der Beatmungszeit zur Eingruppierung in diese DRG geführt hat (s. Tab. 1) und somit ein Grossteil der Diagnosen in diesem Fall irrelevant für die Entgeltermittlung ist.

Somit wird auch hier deutlich, dass nicht unbedingt eine ausufernde Dokumentation, sondern eine Beschränkung auf wesentliche, sich aus der DRG-Systematik ergebende Trenngrößen zu besseren Abrechnungsergebnissen führt. Das DRG-System ist diagnoseorientiert und es stellt sich abschliessend die Frage, ob für die deutsche Adaption eines solchen Systems eine stärkere Akzentuierung der erbrachten Leistungen zumindest für die operativen Fächer wie die Unfallchirurgie die gewünschte Transparenz des medizinischen Leistungsgeschehens sowie die ebenfalls als Ziel genannte aufwandsabhängige Entgeltstruktur fördert.

Unter pragmatischen Gesichtspunkten sollte man die häufig aufgestellte Forderung nach einer möglichst umfassenden und differenzierten Kodierung für die Ermittlung von DRG’s überdenken. Allerdings erfordert diese ‚Kunst des Weglassens’ profunde Kenntnisse in der DRG-Systematik. Die Dokumentation aus anderen Gründen (z.B. Qualitätssicherung, interne Leistungsverrechnung, Forensik, Fehlbelegungsprüfung) ist davon natürlich ausgenommen .

3. BEISPIEL:
Konkurrierende Diagnosen (Endrich, Siess, Bartkowski, München, DRG – DGC)

Eine 55 - jährige Patientin wird als Fahrradfahrerin von einem Pkw angefahren. Sie erleidet dabei eine Fraktur der 10. Rippe rechts, eine Prellung über dem rechten Kniegelenk sowie multiple oberflächliche Verletzungen an Rumpf und Extremitäten. Die Aufnahmediagnostik besteht neben der klinischen Untersuchung unter anderem aus Standard-Röntgenaufnahmen von Thorax, knöchernem Thorax und Kniegelenk, EKG sowie abdomineller Sonographie. Der Kreislauf ist bei unauffälligem Blutbild und Elektrolytwerten stabil.

Infolge der heftigen Schmerzen im Brustraum wird die Patientin stationär aufgenommen, die eingeleitete intravenöse Schmerztherapie bringt nur eine vorübergehende Besserung! Sechs Tage nach stationärer Aufnahme klagt die Patientin erstmals über Schmerzen im Epigastrium, worauf erneut eine Thoraxübersichtsaufnahme sowie eine Sonographie des Abdomens und am Folgetag eine Gastroskopie durchgeführt wird. Bei der Gastroskopie zeigt sich ein fibrinbelegtes Ulcus im Bulbus duodeni allerdings ohne Anhalt einer Perforation, so dass die Patientin zunächst weiter konservativ behandelt wird. Bei weiter persistierenden, rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden wird am Folgetag in Intubationsnarkose zunächst eine Laparoskopie durchgeführt. Dabei zeigen sich Fibrinauflagerungen auch am Leberunterrand bei unauffälliger Gallenblase, so dass in gleicher Narkose laparotomiert wird. Es findet sich ein pylorusnahes, penetrierendes Ulcus, dieses wird exzidiert und übernäht. Danach wird eine Lavage durchgeführt und über den rechten Oberbauch eine Zieldrainage eingelegt. Die Patientin wird kurz nach Operationsende extubiert, ein ZVK wurde bereits intraoperativ durch den Anästhesisten gelegt. Postoperativ entwickelte die Patientin eine allergische Reaktion im Bereich der Einstichstellen bei s.c. Thromboseprophylaxe. Ansonsten war der postoperative Verlauf unauffällig, Drainage und ZVK konnten am 3. bzw. 6 Tag entfernt werden. Bei reizlosen Wundverhältnissen und Fadenzug am 10. postoperativen Tag wird die Patientin nach einem stationären Aufenthalt von 21 Tagen zur weiteren ambulanten Behandlung nach Hause entlassen.

Histologischer Befund: Florides, penetrierendes Ulcus im Pylorusbereich ohne Anhalt für Malignität

Lösung:
Bei der Eingruppierung stellt sich zunächst die Frage nach der Hauptdiagnose! Gemäß den allgemeinen Kodierrichtlinien (siehe auch DKR D002a Hauptdiagnose) [4] ist diese durch die Rippenfraktur S22.32 vorgegeben. Optional könnte der Sekundärkode V99 „Transportmittelunfall“ hinzugefügt werden. Als Nebendiagnose wäre „Knieprellung“ mit S80.0 zu verschlüsseln. Der Kode für „multiple oberflächliche Verletzungen“ mit T00.9 ist nicht zusätzlich anzugeben, da die spezifischen Verletzungen bereits einzeln kodiert sind. Ebenso ist die Kodierung der Schmerzzustände z.B. „akuter Schmerz“ R52.0 bzw. „Schmerzen thorakal“ R07.4 nicht zulässig, da dies Symptome der bereits kodierten Diagnosen sind.

Das Tage später diagnostizierte, penetrierte Ulcus duodeni wird mit K26.1, die post-operative, unerwünschte, allergische Reaktion mit T78.9 dokumentiert.

Die erwähnten Routine - Untersuchungen bei Aufnahme (Labor, EKG, Röntgen, Sonographie) dürfen nicht mit dem OPS-301 kodiert werden. Zu kodieren wäre aber sowohl die Gastroskopie (1-633) als auch die am Folgetag durchgeführte Laparoskopie (1-694). Die anästhesiologischen Maßnahmen während der Operation werden dagegen nicht verschlüsselt, allerdings könnte die Anlage eines ZVK gemäß des OPS 301 mit 8-831.0 vom Anästhesisten kodiert werden.

Als Hauptprozedur bietet der OPS 301 Version 2.0 den Text „Umstechung eines Ulcus duodeni offen chirurgisch„ an; die bei dieser Operation notwendige Laparotomie wäre hierin bereits eingeschlossen, daher der Schlüssel 5-469.80 (0 für „offen chirurgisch“). Ergänzend könnte als Zweitprozedur auch „Laparotomie, Drainage und Lavage“ 5-541.1 kodiert werden.

Das Ziehen von Draingen und Fäden wird nicht verschlüsselt, Die Entfernung des ZVK wird mit 8-831.3 bzw. 8-831.4 kodiert, je nachdem, ob die Katheterspitze zur bakteriologischen Untersuchung eingesandt wurde.
 

Nach Eingabe dieser Daten erfolgt die Eingruppierung in die DRG 901Z = aufwendige Operation, ohne Zusammenhang mit der Hauptdiagnose.

Diese Eingruppierung erhält man auch dann, wenn lediglich S22.32 als Hauptdiagnose nach ICD 10 und als operative Prozedur 5-469.80 aus dem OPS-301 eingegeben werden!

Sogar die alleinige Kodierung von Laparotomie, Lavage und Drainage mit 5-541.1 führt zur gleichen Eingruppierung.

Das Kostengewicht (CW) beträgt 3,96, die durchschnittliche Verweildauer 12,36 Tage, der Schweregrad (PCCL-Wert) ist 0.

Abschließend ist anzumerken, dass diese Eingruppierungsergebnisse an drei verschiedenen Groupern (TC Health, ID DIACOS 5.2, http://www.gr-drg.de) mit identischem Ergebnis geprüft wurden!

4. BEISPIEL: Akute und alte Verletzungen (DRG-Evaluationsprojekt Münster, PD Dr. Roeder)

Eine akute Verletzung ist eine Verletzung, deren Versorgung noch erfolgen oder noch vollendet werden muss. Für die initiale und nachfolgende Behandlung der aktuellen Verletzung ist der Kode für die Verletzung (weiterhin) als Hauptdiagnose zu verwenden.

Eine alte Verletzung ist eine Verletzung, deren Versorgung abgeschlossen ist. Im Rahmen der initialen Versorgung der Verletzung ist die normale Funktion nicht wiederhergestellt worden, so dass eine Fortsetzung der Behandlung erforderlich ist. In diesem Fall kodieren Sie das zur Aufnahme führende Problem als Hauptdiagnose und einen Kode aus T9-.- (Folgen von Verletzungen) als Nebendiagnose.

Ein Patient kommt zur Behandlung einer Fehlstellung, die Folge einer abgeheilten Radiusfraktur ist.

HD: M84.03 Frakturheilung in Fehlstellung, Unterarm
ND: T92.1 Folgen einer Fraktur des Armes

DRG-Gruppe der DGU:

Loewe, Tübingen
Meenen, Hamburg
Pape, Hannover
Tempka, Berlin
van Landegehm, Kiel
Siebert, Schwäb. Hall

[1] zur Definition eines Polytraumas vgl. Stürmer K M et al. (Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V.) (2001) Polytrauma. Leitlinie für die Unfallchirurgische Diagnostik und Therapie. Unfallchirurg 104: 902-912