„Die Unfallchirurgie in Deutschland - unsere Verantwortung und Verpflichtung“
 

Fortbildung

Schockraumsimulation HOTT: High-Fidelity-Simulationstraining für mehr Sicherheit im Schockraum

2013 fiel der Startschuss für eine neues Kursformat der DGU: die Schockraumsimulation HOTT. Seitdem haben die BG Unfallklinik Tübingen, die BG Unfallklinik Frankfurt und das INM-Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) regelmäßig HOTT-Trainings durchgeführt. Der folgende Bericht beschreibt Ziele und Aufbau des Kurses und gibt einen Einblick in die praktische Durchführung von Inhouse-Simulationskursen.

Die Versorgung im Schockraum erfolgt durch interdisziplinäre und interprofessionelle Teams. Schwer verletzte Patienten zeigen oft mehrere Verletzungen und Vitalstörungen, die auf den ersten Blick nicht immer ersichtlich sind. Oft verbleibt eine diagnostische Unsicherheit ob der höchsten Behandlungspriorität. Die beteiligten Fachdisziplinen müssen zwangsläufig miteinander kommunizieren. Die einzelnen Teammitglieder sind im eigenen Fach meist auf höchstem Niveau ausgebildet. Behandlungsalgorithmen (z.B. ATLS®) und Leitlinien gehören im Schockraum zum Standardrepertoire. Sie helfen, die spezifische Situation trotz Zeitdruck effizient, situationsgerecht und teamorientiert zu meistern. Studien zeigen jedoch, dass die Compliance selbst für Routine-Prozeduren in Stresssituationen substanziell nachlässt. 

Was bedeutet dies für den klinischen Alltag? Allein hohe medizinische Fachkenntnis reicht in der komplexen Arbeitswelt des Schockraums nicht mehr aus. Selbst den Besten unterlaufen Fehler. Die gute Nachricht: Medizindidaktisch fundierte Trainings können die Mitglieder interprofessioneller Teams und das Team als Ganzes auf die Fallstricke vorbereiten und die Behandlungssicherheit erhöhen.

Human Error und Simulationstraining

Human Error, menschliche Fehler, sind in der frühen klinischen Akutphase die Hauptursache für kritische Situationen. Meist ist es nicht die individuelle Fehlentscheidung, sondern eine Verkettung von Umständen, die sich nachteilig auf den Verlauf auswirkt. Gute Teamarbeit und sichere Kommunikation sind gefragt. Die systematische Vermittlung dieses Wissens im Rahmen der Aus-, Fort- und Weiterbildung wird zunehmend gefordert, findet sich in der Medizin tatsächlich aber nur selten. Ganz anders in anderen Hochrisikobereichen mit komplexen Arbeitsumgebungen (Luftfahrt, Kernkraftwerk). Hier gehören Simulationstrainings seit Jahrzehnten zum Standard. 

Skills Trainings sind die einfachste Form der Simulation. Hierbei werden manuell-handwerkliche Fähigkeiten individuell trainiert, z.B. Thoraxdrainage, Anlage Beckenzwinge. Mit Simulation können aber auch Algorithmen und Entscheidungsprozesse im Rahmen der Schwerverletztenversorgung trainiert werden, z.B. in ATLS-Providerkursen. Teamaspekte spielen hier eine untergeordnete Rolle. Simulationstrainings können aber noch mehr: Sie ermöglichen interprofessionellen Teams das Training der eigentlichen Teamarbeit und sogenannten „Soft Skills“. Mit Blick auf den Schockraum sind diesbezüglich Kommunikation, Situationsbewusstsein, Teamwork, Führung, Organisation und Entscheidungsfindung gemeint. Diese Kompetenzen werden den Human Factors (Menschliche Faktoren) zugerechnet. Die S3-Leitlinie verlangt diese Fähigkeiten vom Teamleader, doch selbstverständlich muss jedes Teammitglied seinen Beitrag dazu leisten. Human Factors können das Auftreten von Human Errors (menschlichen Fehlern) begünstigen, aber andererseits dazu beitragen, kritische Situationen zu verhindern. HOTT dient also der Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Schockraumversorgung durch Optimierung der Teamleistung.

HOTT® in Ihrem Schockraum?

Nach anfänglichen HOTT-Trainings am Human Simulation Center (HSC) am INM München werden HOTT-Trainings inzwischen vorwiegend als Inhouse-Kurse direkt im Schockraum einer Klinik durchgeführt. Damit ist gewährleistet, dass die Teams im gewohnten Umfeld agieren. Zudem können die Bedingungen der eigenen Arbeitsumgebung besser analysiert werden als in einer konstruierten Umgebung. 

HOTT richtet sich grundsätzlich an reale Schockraumteams. Das bedeutet, dass ein authentisches Team aus Unfallchirurgie, Anästhesie, Pflegekräften und ggf. auch Neurochirurgen, MTRA oder Radiologen zusammen trainiert. Entscheidend ist also die Simulation mit der im eigenen Hause üblichen „Routinebesetzung“. Ziel des Kurses ist es, reale Schockraumteams für Fallstricke der Teamarbeit zu sensibilisieren, das Bewusstsein für Fehlerentstehung und die Auswirkungen des Human Factor zu schaffen. Mit dem Wissen um solche dynamischen Prozesse können dann Strategien vermittelt werden, die auch in unübersichtlichen Notfallsituationen die Leistung des Teams stabilisieren. So können prioritäre Entscheidungen und Handlungen dann tatsächlich getätigt werden.  

Was passiert beim HOTT-Training? 

Der Kurs besteht abwechselnd aus theoretischen und praktischen Einheiten. Impulsreferate zu den Themen Crew/Crisis Resource Management (CRM), Human Factors und Fehlerkultur liefern das didaktische und methodische Rüstzeug. Außerdem werden die Prinzipien der prioritätengesteuerten Schockraumversorgung nach ATLS® kurz augefrischt.

Kernstück des Kurses sind die High Fidelity Simulationen. Bei diesen praktischen Fallszenarien versorgt ein reales und vollständiges Schockraumteam einen schwerverletzten Full-Scale-Simulator („Simulatorpuppe“) unter realitätsnahen Bedingungen. Ein Simulator-Techniker steuert vollkommen flexibel und situationsgerecht die Körperfunktionen und Reaktionen des Simulator, über Kameras und Mikrofone werden Bild und Sprache für die Nachbesprechungen (Debriefing) aufgezeichnet. Arbeitsabläufe, Kommunikationspfade und Transportwege. z.B. ins CT. werden dabei so weit wie möglich realitätsnah abgebildet. Der Simulator kann beispielsweise kabellos von der Liegendanfahrt in den Schockraum und von dort ins CT transportiert werden.

Jedes der insgesamt sechs Fallszenarien wird im unmittelbaren Anschluss vom Team besprochen und analysiert (Debriefing). Unter der Moderation zertifizierter HOTT-Instruktoren werden insbesondere Aspekte der Kommunikation, der Human Factors, des Crisis Resource Managements (CRM) als strukturelle und prozessbezogene Besonderheiten des eigenen Schockraums adressiert. Die Teilnehmer erlernen dafür die Anwendung von Feedback-Prinzipien. Darüber hinaus werden im Debriefing mögliche Motivationen oder Hintergründe für die beobachteten Handlungen erfragt und diskutiert. Diese Methode ist bekannt als Double-Loop-Learning.

HOTT endet mit einem Workshop, in dem die Erfahrungen der zwei Kurstagen in konkrete Maßnahmen zur Anpassung der eigenen Abläufe überführt werden können. Anders als im realen Arbeitsalltag, in der die Zeit für eine strukturierte Nachbesprechung direkt nach der Schockraumversorgung oft fehlt, erlaubt das HOTT-Training eine unmittelbare Reflexion durch das gesamte Team. Ebenso werden dadurch erfolgreiche Handlungsabläufe verstärkt und riskante oder fehlerhafte Entscheidung offen, aber kritisch, hinterfragt. 

HOTT-Inhouse-Kurs

Obwohl eine technische Ausrüstung von ca. 1 Tonne in Ihre Klinik bewegt wird, um den Schockraum in einen Schockraumsimulator zu verwandeln, sind die Eingriffe in die Routine Ihrer Klinik minimal. So werden lediglich Raummikrofone und Videokameras installiert. Der Schockraum bleibt ansonsten unverändert und kann im Bedarfsfall mit minimalem Vorlauf für reale Patienten bereitgestellt werden. 

Praxisbericht aus der BG Unfallklinik Tübingen

Ausgangspunkt der HOTT-Trainings im Jahr 2013 und 2014 war die Re-Auditierung als überregionales Traumazentrum, in deren Zuge Änderungen bzgl. Organisation und Ausrüstung vorgenommen wurden. Ziel des HOTT-Trainings war es also auch, das veränderte Setting unter realitätsnahen Bedingungen zu testen. Insbesondere das Debriefing (und das dafür aufgezeichnete Bild- und Tonmaterial der Szenarien) sollte Sicherheit bringen, dass die veränderten Bedingungen und die routinierten Abläufe optimal zusammenpassen. In dieser Situation zeigt sich, wie wertvoll ein Inhouse-Training im Vergleich zu einem externen Trainingszentrum ist, denn Letzteres kann die individuellen baulichen und strukturellen Besonderheiten des eigenen Schockraums nicht abbilden.  

Insgesamt fanden im Abstand von einem Jahr zwei Kurse statt, an denen insgesamt 36 meist erfahrene Mitarbeiter (Ärzte 56%, Pflege 39%, MRTA 5%) aus den routinemäßig eingesetzten Schockraumteams teilnahmen. Tatsächlich konnten die Teilnehmer im ersten Training (Jahr 1) rasch erste Unstimmigkeiten der strukturellen und baulichen Gegebenheiten aufdecken. Als Ergebnis des Workshops am Ende des HOTT-Trainings wurde das Verbesserungspotential hinsichtlich Raumaufteilung, Dienstplangestaltung und Aufgabenverteilung im Team strukturiert erfasst. Ebenso wurden Verbesserungen bei technischen Hilfsmitteln zur Informationsweitergabe (Whiteboard, Vitalfunktionsmonitor) festgestellt.

Als fassbares Outcome wurden nachfolgend die Anschlüsse für Sauerstoff, Narkosegasabsaugung und Strom (vormals hinter dem Narkosegerät verbaut) in eine sicher zu bedienende Deckenampel verlegt. Darüber hinaus wurde auch der schuldbefreite und vertrauliche Austausch zwischen Berufsgruppen und Disziplinen als spürbare Verbesserung der kollegialen Zusammenarbeit angesehen. 

Mit der Erfahrung aus den Kursen in 2013 und 2014 führt die BG Unfallklinik Tübingen auch in 2015 ein HOTT-Training durch.

HOTT als ATLS-Refresher-Kurs

HOTT wurde vom nationalen ATLS-Board als ATLS-Refresher-Kurs akkreditiert. ATLS-Provider können den Kurs somit zur Auffrischung des jeweils vier Jahre gültigen ATLS-Zertifikats nutzen. Diese Provider erhalten dann vorab das neue deutschsprachige ATLS-Manual und legen nach dem HOTT-Training die ATLS-Multiple-Choice-Prüfung ab. Zusatzkosten entstehen dadurch nicht.

Autoren: Christian Arnscheidt, Heiko Trentzsch, Benedikt Sandmeyer, Uli Schmucker, Peter Strohm

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