„Die Unfallchirurgie in Deutschland - unsere Verantwortung und Verpflichtung“
 

Leitlinien

Vorwort

1. Auflage

Das Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie hat am 21. 11. 1995 beschlossen, Leitlinien zur Diagnostik und Therapie in der Unfallchirurgie zu erarbeiten. Hintergrund ist die Bitte des Sachverständigenrates für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem Sondergutachten 1995 für den Bundesminister für Gesundheit an die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Leitlinien für Diagnostik und Therapie zu entwickeln. Das Präsidium hat des weiteren beschlossen, daß sich die ersten Leitlinien zunächst auf die für die Unfallchirurgie relevanten Fallpauschalen beziehen sollen. Mit der Entwicklung dieser Leitlinien wurde der Wissenschaftsausschuß beauftragt.
Der Wissenschaftsausschuß bildete eine Arbeitsgruppe Leitlinien, die im Laufe des Jahres 1996 die ersten 8 Leitlinien ausgearbeitet hat. Dabei wurde eine einheitliche Gliederung für die Erstellung Unfallchirurgischer Leitlinien entwickelt. Die zunächst von einzelnen Mitgliedern verfaßten Leitlinienentwürfe wurden jeweils in zwei Sitzungen Wort für Wort im Ausschuß diskutiert und überarbeitet. Die Leitlinien wurden am 19.11.1996 vom Präsidium verabschiedet, ihre Publikation beschlossen, der dem Wissenschaftsausschuß obliegende Auftrag wurde fortgeschrieben.

Wir danken allen Mitgliedern der "Arbeitsgruppe Leitlinien" für die überaus zeitaufwendige und qualifizierte Mitarbeit, insbesondere für die offene kollegiale Diskussion während der Arbeitssitzungen.

Fachkundige juristische Beratung wurde bei Prof. Dr. jur. Klaus Ulsenheimer und Herrn Rechtsanwalt Rolf-Werner Bock, München, sowie bei Prof. Dr. Hans-Ludwig Schreiber, Göttingen, denen unser besonderer Dank gebührt, eingeholt. Die Leitlinien müssen stets in Verbindung mit der Präambel, die den Stellenwert von Leitlinien im Rahmen der geltenden Therapiefreiheit verdeutlicht, gesehen werden.

Leitlinien können ein wichtiges Instrument der ärztlichen Qualitätssicherung werden, indem sie sinnvolle Anforderungen an die Diagnostik und Therapie definieren. Leitlinien sollen aber auch durch Beschränkung auf das Notwendige und Wesentliche sowie durch Hinweise auf das Überflüssige zur Kostensenkung beitragen.

Bei der Auswahl der Themen zukünftiger Unfallchirurgischer Leitlinien wurden u.a. auch Aktivitäten benachbarter Fachgebiete, mit denen Abstimmungsbedarf besteht, berücksichtigt. Hierzu hat das Präsidium grundsätzlich beschlossen, daß zunächst die eigene Gesellschaft eine Leitlinie erstellt und erst im zweiten Schritt die Abstimmung mit der Nachbardisziplin erfolgen soll. Bei den Überlegungen innerhalb der AWMF tendiert man inzwischen dahin, mehrere Leitlinien zu ein und demselben Thema von verschiedenen Fachgesellschaften nicht nur zu tolerieren, sondern zu begrüßen: So kann nach außen dokumentiert werden, daß Medizin auch im Zeitalter von Fallpauschalen und Sonderentgelten, Prozedurenschlüsseln und Qualitätssicherung immer eine im Fluß befindliche Wissenschaft und ein lebendiges Regelwerk ist, wobei sich jedes Fachgebiet nach eigenen, seiner spezifischen Aufgabenstellung entsprechenden und ständig zu aktualisierenden Leitlinien richtet.

Leitlinien unterliegen, wie das Fachgebiet selbst, einem ständigen Wechsel und müssen daher regelmäßig überarbeitet werden. Die aktualisierten Leitlinien werden in Zukunft jeweils zusammen mit den neu entwickelten Leitlinien publiziert.

Als Publikationsform haben wir das Taschenbuch gewählt, um niedrige Kosten und hohe Gebrauchsfertigkeit zu erreichen. Die Mitglieder unserer Gesellschaft sind aufgefordert zu konstruktiver Kritik, die in die Novellierungen und die zukünftigen Leitlinien einfließen wird. Wir wünschen diesen ersten Leitlinien unserer Gesellschaft Erfolg und allen Kolleginnen und Kollegen bei ihrer Anwendung das notwendige Augenmaß.

Murnau/Göttingen, Mai 1997

Prof. Dr. med. Jürgen Probst Prof. Dr. med. Klaus Michael Stürmer
Generalsekretär Leiter des Wissenschaftsausschusses

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

2. Auflage

Mit der 2. Auflage der Unfallchirurgischen Leitlinien für Diagnostik und Therapie werden die erstmals 1997 herausgegebenen Leitlinien aktualisiert und ersetzt. Die relativ kurzfristige Novellierung unserer ersten 8 Leitlinien dokumentiert nicht nur die rasche Weiterentwicklung des Fachgebietes, sondern auch den Willen unserer wissenschaftlichen Fachgesellschaft, die Leitlinienentwicklung als eine ihrer zentralen Aufgaben fortzuführen. So war es nur konsequent, weitere Leitlinien zu erarbeiten, so daß nun 18 unfallchirurgische Leitlinien vorliegen. Auch diese werden in Zukunft in regelmäßigen Abständen einer Novellierung unterworfen.
Die einheitliche Gliederung aller Leitlinien hat sich bewährt und wurde beibehalten. Sie wurde ebenfalls aktualisiert und erweitert. Das gleiche gilt für die Präambel, die wichtiger Bestandteil einer jeden Leitlinie ist. Die Präambel beschreibt die Ziele und die Grenzen unfallchirurgischer Leitlinien.

Die Leitlinienentwicklung ist ein aufwendiger Prozeß. Zunächst wird von den federführenden Autoren auf der Basis der einschlägigen Literatur und ihrer persönlichen fachlichen Erfahrung ein erster Entwurf formuliert. Die Arbeitsgruppe Leitlinien arbeitet diesen Entwurf dann Wort für Wort durch und berücksichtigt hierbei wissenschaftliche und klinische Gesichtspunkte, aber auch juristische und anwendungsorientierte Aspekte. Nach erneuter Überarbeitung durch die federführenden Autoren folgt eine zweite Lesung in der Arbeitsgruppe, bei der in der Regel weitere wichtige Änderungen und Ergänzungen vorgenommen werden. Anschließend wird die Leitlinie je nach Thematik externen Experten zur Begutachtung vorgelegt. Deren Kommentare werden in der Arbeitsgruppe besprochen und eingearbeitet. Abschließend wird jede Leitlinie dem Präsidialrat der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. vorgelegt und dort verabschiedet. Anmerkungen des Präsidialrats werden in einer dritten Lesung integriert, bevor die Leitlinie in den Druck geht.

Die Leitlinien basieren auf dem ärztlichen Konsens derjenigen, die sie formulieren und herausgeben. Hierbei soll der Handlungskorridor und damit die ärztliche Handlungsfreiheit so breit wie möglich gehalten werden, soweit dies zu verantworten ist. Verschiedene Schulen müssen integriert und auch Außenseitermethoden berücksichtigt werden. Wenn wissenschaftliche Studien zu einzelnen Aussagen vorliegen, werden diese in ihrer praktischen Bedeutung bewertet und zur Grundlage gemacht. Eine Leitlinienentwicklung ausschließlich auf der Basis von "Evidence Based Medicine" ist in der Praxis jedoch nicht möglich. Nur zu wenigen Aspekten gibt es Studien, die diesen Anforderungen genügen. Man muß auch berücksichtigen, daß derartige Studien finanziell und zeitlich sehr aufwendig sind. Wollte man Leitlinien nur auf kontrollierten Studien aufbauen, so wären die zugrundeliegenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bestenfalls etwa 5 Jahre alt, weil neue Methoden noch gar nicht evaluiert sind. Es gibt zudem selbstverständliche Standards in der Medizin, deren Sinnhaftigkeit noch nie in Studien geprüft wurde und wohl auch in Zukunft niemals geprüft werden wird. Daher hat die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie den Weg einer pragmatischen Leitlinienentwicklung beschritten.

Die Arbeitsgruppe Leitlinien hält es nicht für sinnvoll, den Leitlinien ein Literaturverzeichnis beizufügen. Jede Literaturauswahl wäre willkürlich und würde berechtigte Kritik hervorrufen. Andererseits ist Literatur heute für jeden über die modernen Medien aktuell verfügbar.

Mit besonderer Sorgfalt wurden die bei der Diagnostik und Therapie auftretenden Schwierigkeiten, Risiken und Komplikationsmöglichkeiten bearbeitet. Diese Auflistung kann naturgemäß nicht alle Eventualitäten abbilden. Die Aufzählung kann jedoch dem behandelnden Arzt als eine Art Checkliste dienen, um solche Risiken möglichst zu vermeiden oder frühzeitig zu erkennen. Die Erwähnung der Probleme soll aber auch sagen, daß sie selbst bei exakter Anwendung der Leitlinien und der aktuellen medizinischen Standards durch einen sorgfältig handelnden Arzt auftreten können. Keinesfalls darf eine eingetretene Komplikation mit einem Behandlungsfehler gleichgesetzt werden. Auch dürfen Leitlinien nicht mit "dem Medizinischen Standard" verwechselt werden. Dem Medizinischen Standard ist eine dynamische Komponente inhärent. Er kann im Einzelfall, etwa bei forensischen Auseinandersetzungen, vom Fachgutachter für den maßgeblichen Zeitpunkt beschrieben werden.

Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe Leitlinien danken wir sehr für ihre ehrenamtliche und zeitaufwendige Arbeit. Dies gilt auch für die medizinischen Fachberater und die Mitglieder des Präsidialrats, die ihre Kommentare abgegeben haben. Besonderer Dank gilt den juristischen Fachberatern, besonders Herrn Rechtsanwalt Rolf-Werner Bock, die unsere Leitlinien von Anfang an begleitet haben.

Augsburg/Göttingen im März 1999

Prof. Dr. med. Axel Rüter Prof. Dr. med. Klaus Michael Stürmer
Generalsekretär Leiter der Arbeitsgruppe Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.